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骨盆骨折合并症及护理

2013年11月23日 10:35
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   我院骨三病区(关节骨科)2010~2012年共收治骨盆骨折病人58人,其中伴有骨盆内脏器和血管、神经损伤者26人,现谈一下对骨盆骨折及合并症的护理体会。

   骨盆骨折是高速、高能量损伤所致,以局部疼痛、肿胀,会阴部、腹股沟部或腰部可出现皮下淤斑,下肢活动和翻身困难,患侧下肢可有短缩畸形为主要表现,发生在包括骶骨、尾骨、髋骨、耻骨、坐骨等部位的骨折。它的严重性不仅在于骨关节损伤本身,也由于同时发生的周身伴发伤和骨盆内脏器和血管、神经的合并伤是危及生命和导致残疾的重要原因。在早期治疗时无疑是将挽救生命放在第一位,骨折脱位次之。

   出血性休克

   骨盆腔内血管丰富,骨盆骨折易引起严重出血(包括骨折断面失血、骨盆血管失血、盆腔静脉丛出血、贴近盆壁的肌肉器官出血),短时间内可出现失血性休克。休克是最常见、最紧急、最严重的并发症,主要表现为5P,即皮肤苍白(Pallor)、冷汗(Perspiration)、表情淡漠(Prostation)、脉搏微弱(Pulselessness)、呼吸急促(Pulmonary deficiency)

   紧急处理:①对于严重休克患者,首先是快速补充血容量,维持有效血循环,稳定血压。用粗针头建立两条上肢静脉通道,首选锁骨下静脉和颈内静脉(这些静脉有较大的管腔,经穿刺后可以快速扩容,同时可监测中心静脉压)。切忌使用下肢静脉及分支,如股静脉和大隐静脉,否则补液和输血将流入盆腔静脉丛,加重骨盆内出血和腹膜后血肿,也无法增加有效循环血量,不利于抗休克治疗。根据补液原则有计划按时按量补充晶体液、胶体液、全血或代血浆,必要时进行加压输液或输血。②迅速止血、止痛是抢救的关键。多数骨盆骨折的病人是失血性休克,因此必须有效地止血,及时进行骨折复位固定,可以减少骨折端的活动,防止血管的进一步损伤。充气式抗休克裤可使腹内压升高,降低血管壁内外的压力梯度使出血减少或停止,它对不稳定骨盆骨折有固定作用,因而在检查和搬动时可防止骨折端活动,从而保护骨折出血部位已凝固的血块,并可防止骨折端移位造成新的血管损伤。如骨盆内有大血管损伤,应立即做血管造影栓塞或手术修复。

   病情观察及护理:①密切观察生命体征,及时改善缺氧。每15min观测体温、脉搏、呼吸、血压1次,留置导尿,详细记录,及时汇报医生,为抢救提供有力的依据。骨盆骨折休克的病人均有不同程度的低氧血症,因此应给予低流量吸氧,以改善机体缺氧状态,提高抢救成功率。②精神状态、皮肤温度、色泽的观察。精神状态是脑组织血液灌流和全身循环状况的反映,而皮肤温度色泽是体表灌流情况的标志。应严密观察,随时评估,如病人表情淡漠、烦躁、谵妄或嗜睡、昏迷,反映脑部血液循环不良;皮肤苍白、干燥、四肢冰凉说明休克情况仍存在,协助医生进一步处理。

   后腹膜血肿

   表现为腹痛、腹肌紧张,腰背部可见大片淤斑,叩诊浊实音,腹腔穿刺可抽出不凝血,继续发展会导致肠梗阻。

   病情观察及护理:在密切观察生命体征的同时,还必须观察腹部情况,注意腹肌紧张度,腹部有无压痛、反跳痛、腹胀、肠鸣音减弱等,随时和医生联系。后腹膜血肿常与休克同时发生,所以在抢救时除抗休克外同时要迅速查明出血原因,进行对症处理及术前准备。如病情稳定后又出现腹胀、腹痛等症状,多为血肿刺激引起肠麻痹或神经紊乱所致,可通过禁食、肛管排气、胃肠减压来缓解症状。

   尿道断裂

   骨盆骨折可造成尿道损伤,应仔细检查,特别是有膀胱膨胀、排尿困难、会阴部血肿、尿道外口流血时,要更加警惕。做诊断性导尿,尿管插不进膀胱、导不出尿液、拔出导尿管上有血迹时应及时请泌尿科医生会诊及早处理。

   尿道损伤常常采用保守治疗,包括尿道插管和耻骨上膀胱造瘘。简单的尿道会师术可以立即恢复尿道连续性,又不会增加危险。通常的操作是三腔导尿管插入膀胱后借助水囊的向外持续牵拉作用,使损伤尿道相互靠近,愈合后尿道所形成的疤痕较轻(儿童条件允许可行尿道修复,尽可能不行尿道会师术,以免造成严重尿道狭窄)。对于尿道损伤严重又无法插入尿管者,或是尿液外渗较重,应立即做耻骨上膀胱造瘘,待病情稳定后再行尿道重建。

   护理要点:①妥善固定导尿管,防止脱落。导尿管及尿袋应置于低体位,引流管及尿袋每日更换1次,防止感染。②保持引流通畅,每日进行膀胱冲洗1次,根据病情选择不同的冲洗液,防止血块及分泌物堵塞尿管。③鼓励病人多饮水,以利排尿,做好会阴护理。④定期扩张尿道,防止尿道狭窄。

   膀胱损伤

   表现:排尿困难、血尿、会阴部及下腹部肿胀、腹膜刺激症状与体征。可给予导尿检查注水试验:若导尿管插入深度已到膀胱而仅导出少量血尿,则表示膀胱有破裂。此时若向膀胱内注入50~lOOml生理盐水,5~10 min后再将其抽出,若抽出量明显少于注入量,则提示膀胱破裂。分为腹膜内破裂(下腹部疼痛,伴有腹膜刺激征)和腹膜外破裂(下腹部疼痛,但无腹膜刺激征)。

   腹膜内膀胱破裂大多数发生于膀胱充盈时,原因:①膀胱体积大,高出耻骨联合在下腹部,受伤机会多。②容积大,壁薄紧张承受力减弱。③膀胱容量和重力增加,活动度小,缓冲能力低。④膀胱下缘及侧面有骨骼和肌肉保护,而腹膜覆盖支持力量相对较弱,故膀胱破裂多位于膀胱尖部和后壁。膀胱壁与腹腔相通,尿液流人腹腔可引起腹膜炎症状。应采用直接手术修复。

   腹膜外膀胱破裂大多并发于骨盆骨折,尤其是耻骨,骨折断端和碎骨片刺破膀胱,无论膀胱空虚和不同程度充盈时都可能发生。通过留置导尿管引流来治疗。

   直肠损伤

   患者下腹部疼痛,有里急后重感,直肠指诊时有压痛和血迹。腹膜内破裂时出现腹膜刺激征,而腹膜外破裂则在肛门周围发生严重感染。

   处理:修补并结肠造口。低位直肠伤若不能缝合肠壁破损,需局部引流。注意盆腔感染,合理应用抗生素。

   护理要点:①保持胃肠减压通畅,至肠功能恢复停用。②引流要通畅,放置时间要得当。注意:无论是腹腔内或腹腔外,引流物均不应放置在破裂口或被缝合处,以免形成瘘管。引流物不应拔除过早过快,但也不要置入时间过长,导致窦道形成。当病人有高热等感染症状时,应检查引流物是否通畅,或有否引流区域以外的感染,予以及时纠正或另做切口引流。③加强会阴护理:及时清洁尿道口、阴道和肛门,去除分泌物。④导尿管的处理:如无膀胱尿道损伤,可尽早拔除,以防感染。若有膀胱或尿道损伤应在膀胱尿道伤口愈合后再拔除。⑤造瘘口处应妥加保护,及时清理流出粪便或分泌物,并保护好周围皮肤。结肠造口不宜过早关闭,以6周~3个月最佳。

   神经损伤

   多在骶骨骨折(骶骨Ⅱ区、Ⅲ区)时发生,组成腰骶神经干的S1及S2最易受损伤。

   临床表现:①坐骨神经损伤:表现为屈膝功能丧失,踝部及足趾运动丧失,足下垂,小腿外侧、后侧及全足感觉消失。②股神经损伤:根据损伤部位不同可表现为股四头肌功能障碍,或腰大肌功能障碍。下肢内侧皮肤感觉障碍。③闭孔神经损伤:表现为股内收无力,大腿内侧中部小块皮肤感觉障碍。

   处理:①S1、S2神经损伤、坐骨神经痛者,可先非手术治疗,无效者再手术探查。②足下垂者,75%非手术治疗无效,尽早手术探查减压。③骶管区骨折伴大小便功能障碍者,手术椎板减压。

   护理要点:及早鼓励并指导患者做抗阻力肌肉锻炼,定时按摩、针灸,促进局部血液循环,防止废用性萎缩;伴有足下垂时,保持踝关节功能位,防止跟腱挛缩畸形。功能锻炼应根据患者的总体情况由被动运动过渡到主动运动,范围可由小到大、由浅到深、先易后难、循序渐进、逐步适应。

   骨盆骨折病人还要着重做好心理护理,意外的创伤不仅使患者承受肉体上的痛苦,而且在精神上更难以接受。特别是年轻患者,往往表现为焦虑、恐惧、沉默不语,对疾病愈后生活不能自理、担心给亲人造成麻烦或经济困难等,所以医护人员要与患者谈心,关心患者思想情绪,采用安慰性的语言,使患者处于良好的心境中,与医护人员建立良好关系,以消除其恐惧感,树立其战胜疾病的信心。


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